前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。由于前列腺穿刺可导致出血,可能影响影像学评价临床分期,因此前列腺穿刺活检应在磁共振检查之后进行。 前列腺穿刺活检适应症:(1)直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA值;(2)经直肠前列腺超声(TRUS)或磁共振(MRI)发现可疑病灶,任何PSA值;(3)PSA>10ng/ml,任何f/t PSA和PSAD(PSA密度,正常值≤0.15);(4)PSA 4-10ng/ml,异常f/t PSA值和/或PSAD值。注:PSA 4-10ng/ml,如f/t PSA值、PSAD值、影响学正常,应严密随访。 第一次前列腺穿刺结果为阴性,但DRE、复查PSA或者其他衍生物水平提示可疑前列腺癌时,可考虑再次行前列腺穿刺。 重复穿刺指征:(1)第一次穿刺病理发现不典型小腺泡增生(ASAP)或高级别上皮内瘤变(HGPIN),尤其是多针穿刺结果如上时;(2)复查PSA>10ng/ml;(3)复查PSA 4-10ng/ml,f/t PSA或PSAD值异常或直肠指检或影像学异常;(4)复查PSA 4-10ng/ml,f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常,则严密随访,每三个月复查PSA。如PSA连续2次>10ng/ml或PSAV>0.75ng/ml/年(PSA速率,正常值<0.75ng/ml/年),应重复穿刺。重复穿刺的时机:2次穿刺间隔时间尚不确定,推荐3个月或更长时间。 前列腺穿刺活检禁忌症:(1)处于急性感染期、发热期;(2)有高血压危象;(3)处于心脏功能不全失代偿期;(4)有严重出血倾向的疾病;(5)高血压、糖尿病等合并症控制不良;(6)合并严重的内、外痔,肛周或直肠病变者不宜经直肠途径穿刺。 上海瑞金医院泌尿外科目前采用超声引导下经会阴前列腺穿刺活检,优点:能够有效获得前列腺穿刺各区域组织,提高前列腺前、尖部肿瘤检出率,并发症发生率低,合并内外痔、肛周及直肠病变可行TRUS者也可穿刺。穿刺在局部麻醉下进行,无明显疼痛,门诊可完成,整个穿刺过程大约15分钟,随做随走。前列腺穿刺每周二、四下午进行,预约时间快,有固定医生操作,穿刺经验丰富、熟练、并发症少。
许多人常常苦恼:经常要小便并且一有尿意就控制不住,需要迅速去洗手间;天天去洗手间次数超过八次;晚上起夜去洗手间两次以上;有时匆匆赶往洗手间途中憋不住就尿湿裤子;怕常常去卫生间而睡觉或出行前限制喝水;由于经常半夜上厕所引起睡眠不足;怕上厕所不方便而不能到别处去交往和散步;外出时总是到处找厕所;担心憋不住尿因而只敢穿深色衣裤……去医院检查尿常规又总是正常。 假使您频繁出现上述症状并对生活或健康造成困扰,那您很有可能患了膀胱过度活动症,简称OAB。 OAB是由于储尿期膀胱的逼尿肌收缩,出现了尿急、尿频、尿失禁、夜尿等症状。OAB的病人是由于在储尿期时尿液尚未达到膀胱正常生理容量,各种原因使本不应收缩的逼尿肌出现兴奋收缩,产生强烈的排尿感,必须立刻将尿液排出。 OAB很常见,症状较轻时往往忍耐,严重时影响生活质量,而且会渐渐加重。开始时许多人觉得生活不方便、工作效率下降、对性生活产生不良影响、影响社交活动。睡眠不足,常常起夜增加老年人受伤及骨折发生风险,频繁漏尿可能造成会阴部皮疹、尿路感染、皮肤感染等。生活质量问卷调查发现,OAB对生活质量的影响甚至超过了糖尿病。随着症状加重,会对精神产生影响,许多人孤单、消沉、抑郁等。如不予以治疗,随着症状的进展,OAB病人甚至可能出现上尿路损害,如肾脏功能障碍。 OAB是一种常见的疾病,同时也会和许多其他疾病共同存在,如女性常见的绝经、盆腔器官脱垂、尿失禁、生育和怀孕等;男性的良性前列腺增生、慢性非细菌性前列腺炎等;以及神经系统疾病(如中风,多发硬化,帕金森疾病,脊髓损伤等);反复尿路感染;甚至做过盆腔、前列腺、尿道手术,接受过盆腔放疗,膀胱癌等病人都可能伴有OAB的发生。 虽然OAB影响严重且很常见,但公众对OAB的认识存在许多误区,认为也不是要命的问题,可能忍一忍就好了吧,或者认为可能是年纪大了生理功能衰退,没有办法,甚至有人认为涉及个人隐私,对尴尬问题羞于启齿。由于公众对OAB认识的误区,引起很多OAB病人默默忍受痛苦,仅有15%的OAB病人寻求治疗。治疗选择: 1、增加原有药物剂量: 对于一些患者来说,常规治疗可能有一定的效果,但不尽如人意。这些患者可以考虑增加原有药物的剂量,如托特罗定缓释片或索利那新片的剂量由每日1片改成每日2片,症状往往可以得到明显的改善。但需要注意的是,剂量增加也会带来不良反应的概率升高,如排尿困难,口干,便秘的发生率大大增加,对于老年患者,认知障碍的发生率也明显提高,需要谨慎使用。 2、换用或联用新型β3受体激动剂 2018年,全球第一种,也是目前唯一1种β3受体激动剂——米拉贝隆(贝坦利)在中国上市,也给许多OAB患者带来了希望。不同于传统的M受体阻滞剂抑制膀胱逼尿肌收缩的机理,米拉贝隆通过促进膀胱舒张改善尿频尿急的症状,不良反应少,与M受体阻滞剂联用则会带来更好的治疗效果。因此,常规治疗无效的患者,可以考虑改用米拉贝隆或者加用米拉贝隆治疗。唯一的不足在于,米拉贝隆目前还是自费的。 3、其他选择 (1)盆底运动,电刺激和电磁刺激也用于治疗急迫性尿失禁,女性也可以尝试限制摄入咖啡因和其他膀胱刺激物。(2)控制技术,在开始进行膀胱再训练计划之前,女性应该学习几种控制技术,包括骨盆底收缩;分散注意力,对阴蒂或会阴施加压力;脚趾卷曲;挤压臀部和呼吸练习等。
肾结石和输尿管结石一般单侧发生,也见于双侧同时发生,可引起腰腹部疼痛,血尿、排尿障碍等,严重时出现无尿、电解质紊乱,是泌尿外科常见的急症。急诊查尿常规可见红细胞,合并感染时有白细胞升高;影像学检查主要包括泌尿系超声和CT平扫,可快速明确诊断。上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科汪成合上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科汪成合 治疗上 (1)首先是对症治疗疼痛。通过肌肉注射、静脉注射、口服或者直肠给药等途径予以非甾体抗炎药,可迅速有效的控制疼痛。另外可加用镇痛药;同时予以钙通道阻滞药,减少输尿管收缩的频率来减轻疼痛。 (2)期待疗法:很多情况下,小的输尿管结石可在数天或数周内自行排出,期间可用镇痛药来缓解加重的疼痛。小于5mm的结石其自行排出的概率约为70%,直径6-10mm的结石其自行排出的概率约为40%。直径4-6mm的结石其自行排出的平均时间约为3周。经过两个月仍未排出的结石,其自行排出的概率微乎其微。受体阻滞药可以协助结石自行排出,并减少输尿管绞痛的发作频率。 注意:特殊情况下需要急诊解除梗阻。a.疼痛发作,应用镇痛药无效或疼痛复发而阵痛药无法控制者;b.严重感染,抗感染治疗效果不佳;c.肾功能破坏,孤立肾结石造成梗阻、双侧输尿管结石或原有肾功能不全,而输尿管结石使肾功能进一步恶化者;d.长时间不缓解的梗阻,可导致肾功能的永久性丢失。一般来说,观察等待结石排出的时间限制在4-6周;e.年轻、主动的患者,容易选择手术治疗,或者特殊工种需要尽快排出结石困扰以便于尽快回到工作岗位。 (3)体外冲击波碎石术(ESWL):体外聚焦,产生冲击波粉碎目标结石的一种技术。其碎石效果取决于结石的体积、位置、肾集合系统解剖结构、肥胖的程度和结石的构成等。对于直径小于2cm,位于合适的解剖位置的结石,效果最好。对于大于2cm,位于肾下极或者肾盏憩室的结石,以及胱氨酸或单水草酸钙结石效果差。该治疗要求结石远端输尿管无狭窄、肾功能良好、未并发感染。对于妊娠、有心脏疾病、全身出血性疾病、结石以下尿路存在器质性梗阻和尿路有急性感染者不宜采用。并发症常见的有血尿、肾绞痛、结石释放细菌引起感染;少见的肾损伤、严重血尿、结石碎片堵塞输尿管、严重感染,需要急诊处理。 (4)体内碎石:常用的如输尿管镜、输尿管软镜碎石术。常采用激光碎石,效率高。手术经自然腔道,无手术切口。适应症包括:ESWL失败;肾下极结石,ESWL后结石排出困难;胱氨酸结石;肥胖导致ESWL难度大;结石位于肾盏憩室;出血性疾病等;小结石因输尿管狭窄,息肉包括等自行排出困难者。经皮肾镜碎石术,需通过建立从皮肤表面到肾集合系统之间的通道,有手术切口。优点是碎石效率较高,但是出现出血等并发症的概率也较高,严重时需行DSA栓塞出血血管或者手术切除肾脏。 (5)腹腔镜肾盂或者输尿管切开取石手术:因腔内输尿管镜技术的发展,该方法已逐渐较少采用。
妊娠合并输尿管结石引起肾绞痛临床发病率并不高,很多人考虑到胎儿因素,加上妊娠期的病理生理改变,不敢轻易使用药物,更不敢做有创操作,因而不知道如何处理,非常棘手。妊娠期间体内雌激素、孕激素的分泌大量增加,使得输尿管肌层肥厚、扩张、蠕动减慢,尿流减慢。膨大的子宫压迫盆腔内输尿管而形成机械性梗阻,也影响输尿管尿流,并且易继发尿路感染。妊娠合并结石首选非手术治疗,一般应根据结石的大小、梗阻的位置、是否存在感染、有无肾实质损害及临床症状来确定治疗方法。原则上对于结石较小、没有引起严重肾功能损害者,采用综合排石治疗,包括多饮水、补液、解痉、镇痛和抗感染等措施促进排石,缓解症状。对于妊娠结石,保持尿流通畅依然是治疗的主要目的。通过局部麻醉下输尿管DJ管置入、经皮肾穿刺造瘘等,可协助结石排出,缓解症状,也为以后治疗结石争取时间。妊娠期间麻醉和手术的危险很难评估,妊娠前3个月(早期)全身麻醉会导致畸胎的风险增加。提倡局麻下膀胱镜留置输尿管DJ管,可视不同类型DJ管定期更换,直至妊娠结束。肾积水并感染积液者,妊娠22周前在局麻及超声引导下进行经皮肾造瘘为最佳选择,引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗。与留置DJ管一样,经皮肾穿刺造瘘也可避免在妊娠期进行对妊娠影响较大的碎石和取石治疗。还要强调的是,抗生素的使用应谨慎,即使有细菌培养和药敏作为证据,也必须注意各种药物对胎儿的影响。约30%的患者因非手术治疗失败或者结石梗阻而并发严重感染、急性肾衰竭而最终需要手术治疗。妊娠合并结石不推荐进行体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜碎石(PCNL)与经尿道输尿管镜碎石(URSL),这些情况可能会对胎儿产生较大影响。为此建议孕前检查,若有结石,提前处理,孕期多饮水,健康饮食,适当运动。
根治性膀胱全切(RC)联合盆腔淋巴结清扫术(PLND)是目前治疗肌层浸润性膀胱癌(MIBC)的标准术式。但其存在手术难度大、术后并发症率高、术后患者生活质量差等问题。近年来逐渐出现了各种保留膀胱的综合治疗(BPT)。其中主要包括经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)联合放化疗三联疗法(TMT)及基于膀胱部分切除(PC)的综合治疗。此外包括免疫检查点抑制剂和生物标志物的临床应用,使得膀胱癌的个性化治疗成为可能。1.保留膀胱的综合治疗及预后1.1三联综合治疗方案1.1.1手术指征三联综合治疗(TMT)方案主要针对两类患者:有强烈保膀胱意愿的患者和无法耐受RC的患者。加拿大泌尿协会指南(CAU)中指出:TMT的理想MIBC患者特征如下:体积小(<5cm),单发,无原位癌(CIS),无肾盂积水,膀胱功能良好,患者有强烈保留膀胱的意愿。El-Achkar等将患者又继续划分为理想的TMT患者和非理想的TMT患者两大类。其中理想的患者符合所有的条件,而非理想的患者可能有一条或者几条不符合(如:cT3~cT4a期、不彻底TURBT、伴发CIS、肾盂积水、散发病灶)。非理想的患者接受TMT治疗预后相对差,建议进行RC治疗。广泛的CIS和膀胱功能差的患者为TMT治疗的禁忌证。1.1.2方法包括最大程度TURBT、化疗和放疗。当前实施的TMT策略主要有分期治疗方案和连续治疗方案。分期治疗方案为先行最大程度TURBT,然后进行同步放化疗(CRT),CRT分为两期,在两期中间进行二次TURBT及随机活检,如果活检结果为浸润性肿瘤(T1期或更高),则需要立即行RC,术后完全缓解(CR)的患者接受巩固的CRT,并定期行膀胱镜检查.。连续治疗方案为最大程度TURBT及CRT,而二次TURBT及随机活检被推迟到TMT完成后3~6个月。之后根据活检结果做后续治疗,如果为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)则按照相应方法治疗,如果为MIBC则行挽救性RC。1.1.3预后TMT方案5年和10年OS分别为67%和39%,5年和10年疾病特异性生存率(DSS)分别为66%和59%。术后达到CR的患者,也可能出现肿瘤的复发,其总复发率在26%~43%左右。对于MIBC复发的患者,挽救性RC仍可进行,且治疗效果尚可(5年和10年的DSS分别为50%、45%)。1.1.4生活质量TMT术后急性不良事件的发生率高达36%,但大多数症状并不严重,在放化疗结束后几周内消失。围术期化疗的毒性会引起不良反应,主要是血液毒性反应,但可以通过对症治疗来解决。1.2基于膀胱部分切除的综合治疗模式1.2.1手术指征①病理证实的尿路上皮癌;②肿瘤局限在膀胱面积25%以内;③无膀胱颈部受累;④无广泛CIS;⑤无肿瘤远处转移。1.2.2方法最大程度地TURBT、低剂量诱导CRT、联合PC和PLND。1.2.3预后联合PC可清除CRT术后残留的肿瘤,改善BPT的局部肿瘤控制。此外CRT后出现CR的患者中,MIBC复发率在11%~19%,提示CRT后的临床检测与评估中可能遗漏了导致MIBC复发的残余肿瘤病灶。1.2.4生活质量基于PC的综合治疗模式可能会导致膀胱功能的受损,因为CRT和巩固性PC可能会对膀胱容量和收缩产生负面影响,进而影响患者的日常生活。2.前沿探索2.1免疫检查点抑制剂近年来,免疫检查点抑制剂在转移性膀胱癌治疗中取得了进展。目前,研究最多的和临床相关的免疫检查点分子是PD-1、PD-L1和CTLA-4。PD-1、PD-L1抑制剂已被批准用于不适合顺铂化疗的转移性患者的一线免疫治疗,以及已经接受铂类化疗的转移性患者的二线治疗。细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)是另一个重要的免疫检查点,主要药物有ipilimumab和tremelimumab2种,但目前尚未应用于临床。2.2生物标志物生物标志物的研发将有助于确定肿瘤的恶性程度和其对放化疗的敏感性,增加肿瘤分型的准确性,优化BPT的手术指征,确保不适合BPT的患者被及时的筛选出来,提高BPT的治疗效果。生物标记物研发对BPT患者的个性化治疗方案的制定及术后良好生活质量的保证具有重要意义。此外,生物标志物对识别CRT无反应的肿瘤亚群同样具有重要的价值。汪成合医师专病门诊时间:膀胱与输尿管肿瘤专病门诊,每周一下午1点半上海瑞金医院总院,上海市瑞金二路197号参考资料:宋家璈,张振声,许传亮.肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的综合治疗研究进展[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(7):579-585.
BPH是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。其治疗流程如下:1、无症状/轻度LUST,生活质量影响不明显者,可以等待观察。2、中重度LUST,生活质量影响明显者,根据前列腺体积,(1)大于40ml,5α-还原酶抑制剂±α1受体阻滞剂,治疗效果不佳的话,重新评估是否存在BOO(膀胱出口梗阻),采用手术及微创治疗;(2)前列腺体积小于40ml,采用α1受体阻滞剂,若治疗后仍有明显储尿期症状,加用M受体拮抗剂或者β3受体激动剂;若治疗后仍有明显排尿期症状,重新评估是否存在BOO,采用手术及微创治疗;(3)若是以储尿期症状为主,梗阻症状不明显,可使用α1受体阻滞剂+M受体拮抗剂或者β3受体激动剂。3、出现了BPH并发症,如反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或者两次尿潴留)、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石、继发上尿路积水(伴或者不伴肾功能损害),建议手术及微创治疗。注:1、LUST是指下尿路症状,根据国际前列腺症状评分(IPSS)(可网络自行搜索),进行评分(总分0-35分),轻度0-7分,中度8-19分,重度20-35分。2、前列腺体积,根据超声检查结果,前列腺体积(ml)=0.52×前后径×左右径×上下径。3、储尿期:尿频,尿急,尿失禁及夜尿增多排尿期:排尿踌躇,排尿困难及排尿间断排尿后症状:排尿不尽感,尿后滴沥4、BPH常用药物:α1受体阻滞剂包括坦索罗辛,阿夫唑嗪,多沙唑嗪等;5α-还原酶抑制剂包括非那雄胺,度他雄胺等;M受体拮抗剂包括托特罗定,索利那新等;β3受体激动剂包括米拉贝隆等。
肾癌术后随访的主要目的是检查是否有术后并发症、肾功能恢复情况、是否有肿瘤复发转移等。有研究认为治疗后常规随访的肾癌患者较没有进行常规随访的患者可能具有更长的生存时间。常规随访内容包括:(1)病史询问;(2)体格检查;(3)实验室检查,包括尿常规,血常规,尿素氮,肌酐,胱抑素C,乳酸脱氢酶,肝功能,碱性磷酸酶和血清钙。术前检查异常的血生化指标,通常需要进一步复查。如果碱性磷酸酶异常升高和(或)有骨转移症状如骨痛,需要进行骨扫描检查;(4)影像学检查,胸部CT平扫;腹部CT依据肿瘤复发风险定期进行。为了减少放射线的损害,除了胸部以外的其他部位可以用MRI检查;腹部超声检查发现异常的患者需要行腹部CT扫描检查加以确认。对于肾部分切除术后的患者,术后随访的重点在于早期发现局部复发和远处转移。肾部分切除术后复发罕见,与切缘阳性、多中心性以及组织学分级有关,早期发现并进行手术才是治疗复发病灶最有效的方法。第一次随访可在术后4-6周进行,主要评估肾功能、术后恢复状况及有无手术并发症。根据肾癌的临床分期采取不同的随访时限和随访内容:(1)I期肾癌随访强调个体化原则,临床上可采用UISS风险评分系统判定局限性或者局部进展期肾癌行根治性或者肾部分切除术后复发或者转移的危险程度,并依据危险程度的高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目,5年内每6-12个月随访一次,5年后每2年随访一次。对于行射频消融或者冷冻消融患者,随访应该更加严密。(2)II-III期肾癌的随访比I期肾癌的随访应当更加严密,每3-6个月进行一次,连续3年,之后每年一次至术后5年,5年后每2年随访一次。(3)IV期肾癌每6-16周随访一次,随访方案应根据患者一般情况、服用靶向药物时间、剂量、毒副作用等因素适当调整。(4)VHL综合征治疗后,应每年进行腹部MRI扫描一次,每年进行一次中枢神经系统体格检查,每两年中枢神经系统MRI扫描一次,每年进行血儿茶酚胺测定及眼科和听力检查。需要指出的是并非随访的频率越高、强度越大,就能获得更大的生存优势。根据RECUR研究结果,对于局限性肾细胞癌患者,更加严密的影像学随访并不能改善复发后的总生存率。I期:T1N0M0II期:T2N0M0III期:T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0,T3N1M0IV期:T4N0-1M0,T1-4N0-1M1UISS风险评分系统:根据肾癌TNM分期,ECOG体能评分,Fuhhrman分级三个因素,并针对无淋巴结转移或全身转移的患者,将肿瘤T1期、核分级1-2级、ECOG评分0分者判定为低危组;肿瘤T3期、核分裂3-4级、ECOG评分≥1分者和肿瘤为T4期者均判定为高危组;其余则为中危组。
目前肾部分切除术的手术适应证已由之前的T1a期逐渐过渡到T1b,甚至T2期局限性肾肿瘤也可以行肾部分切除术。腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌较根治性肾切除和开放性手术对于术后肾功能的恢复以及术后并发症的预防等方面有着明显的优势。 1、术前评分系统肾肿瘤的术前评分系统对于手术方式的选择及评估术后并发症等方面有着预测性作用。 1.1 R.E.N.A.L评分系统 R.E.N.A.L评分系统是根据肾脏肿瘤的解剖特点,有4个量化指标和1个非量化指标。4个量化指标分别为肿瘤最大径(R)、外凸/内生率(E)、肿瘤最深处与肾窦或集合系统的关系(N)、沿肾脏纵轴位置(A),1个非量化指标为位于肾脏腹侧/背侧(L)。将各变量相加得到总分,并根据分数判断手术复杂程度,4~6分为低度复杂,7~9分为中度复杂,10~12分为高度复杂。R.E.N.A.L系统根据肿瘤的解剖特点进行评分,能客观反映肿瘤的解剖特征。改良R.E.N.A.L评分系统加入肾血管、体重指数等变量,将原来的评分和改良后的评分进行比较,结果显示改良R.E.N.A.L评分系统对手术难度评价临床效果更好。该系统将相关的指标量化并整合,便于进行数据的比较,在严格评估和标准化肿瘤解剖结构后,使临床医师对肿瘤的特性有更为精确的评估,为术者制定合适的手术方案提供重要依据。 1.2 PADUA评分系统 PADUA评分系统是由有6个量化指标和1个非量化指标。6个量化指标分别为纵向位置、肿瘤直径、外凸率、内外侧位置、肿瘤与肾窦关系及与集合系统关系,非量化指标为腹侧/背侧。各指标相加得到总分,4~7分为低度复杂,8~9分为中度复杂,10~14分为高度复杂。PADUA系统能对术后并发症起到预测作用。研究显示,与中、高PADUA得分(8~9和10~14)相比,低得分(6~7)并发症发生的危险性分别升高14倍和30倍。 1.3C-index评分系统 C-index评分系统是用于描述肿瘤中心与肾脏中心位置距离关系。该系统可简化为公式:C=L/r。其中L为肿瘤中心到肾门中心距离,r为肿瘤半径。L的值不能直接测量,需先测量肿瘤中心与肾脏中心水平距离及垂直距离,再依据勾股定理计算得出。C=0,肿瘤中心与肾门中心重叠;C<1,肾门与肿瘤部分重叠;C=1,肾门中心刚好位于肿瘤边缘;C越大,肿瘤离肾门的距离越远。C-index评分系统可以清晰地描述出肿瘤与肾脏的位置关系,使术前准备更加充分。以上3个评分系统既有优点又有缺点,比如R.E.N.A.L和PADUA评分系统能够很好地评价肿瘤解剖特点,但未能将肾脏血管及肾周脂肪等解剖特点评估在内。 2、术中肾血管处理技术 腹腔镜肾部分切除术(LPN)是目前治疗局限性肾肿瘤的首选术式,为了完整切除肿瘤及缝合,需要阻断肾动脉,控制出血,使术野更加清晰,便于手术操作。肾缺血技术目前分为阻断肾蒂的肾部分切除和零缺血切除两种,前者又包括热缺血及冷缺血两种方式。肾脏热缺血后的损害分为肾缺血期损害和随后的再灌注期损伤。熟练的切除和缝合技术是控制肾缺血时间的关键。 3、手术切缘问题 肾部分切除术要考虑肿瘤切除范围及手术切缘阳性的问题。传统观点认为对于肾癌应切除肿瘤周围至少1cm的正常肾组织,以保证完整切除肿瘤,以避免切缘阳性,减少肿瘤复发。研究认为肾部分切除术切缘>1mm是安全可靠的。综合考虑认为T1a期肿瘤应该将手术切缘控制在2mm以内,T1b期肿瘤手术切缘应该控制在2~5mm,切除过少会增加切缘阳性率,切除过多会增加术后并发症。也有研究认为肿瘤术后局部复发可能与切缘阳性无关。认为其与远处转移率以及复发率无明显相关性。对于高危肾癌(T2期及以上肾癌或Fuhrman分级较高)切缘阳性会增加术后复发的风险,而切缘阳性与低危肾癌的预后没有相关性。正确的识别肿瘤的假包膜,术中保持肿瘤完整切除是避免切缘阳性的关键。手术操作要轻柔准确,切勿暴力推拉肿瘤! 肾部分切除术治疗T1期肾脏肿瘤疗效确切。随着各项技术的提高及手术器械创新,其适应证会更广,预后将更佳,术后生活质量将更高。肾部分切除术在完整切除肿瘤的同时,实现保留正常肾组织最大化,能较好地保存患肾功能,术后并发症少,住院时间短,使患者获得生存质量良好的长期生存。在小肾癌发病逐渐增多的背景下,腹腔镜肾部分切除术将有广阔的发展和应用空间。我院每年腹腔镜肾部分切除术数百例,已经成为我科常规手术,术后1-2天下床,3-4天出院。术后病理显示切缘阳性率极低。参考资料:1.张乐飞.肾部分切除术的研究进展[J].中国微创外科杂志,2020,20(2):164-167.2.《NCCN2020 肾癌指南》
临床上,非肌层浸润性膀胱癌的患者占初发膀胱肿瘤的70%,通过超声、CT或者膀胱镜检查明确后通过经尿道膀胱肿瘤电切或者激光切除治疗。但是是否需要再次电切、如何膀胱灌注、如何随访等,很多患者并不知晓。在这里,结合权威指南,作一简单介绍,希望对广大膀胱癌患者有所帮助。TURBt并不适合所有患者:(1)对怀疑为NMIBC的患者, 推荐TURBT作为初始诊断与治疗的方法。(2)明确诊断为特殊类型肿瘤(膀胱腺癌、鳞癌、膀胱憩室内癌、脐尿管癌)的患者、有妨碍TURBT实施因素(骨骼或肌肉疾病不能成截石位)的患者不推荐优先使用TURBT。TURBt切除深度:除外TaG1/低级别肿瘤, 首次TURBT切除深度均应达肌层。NMIBC患者行二次TURBT的指征:(1) 首次切除不充分; (2) 首次电切标本中没有肌层组织; (3) T1期肿瘤;(4) G3/高级别肿瘤 (原位癌除外) ; (5) 首次TURBT病理分析结果无法明确分期或危险分级的患者。二次电切时机:二次电切应在首次TURBT后6周内进行。膀胱灌注化疗时机及禁忌症:除有禁忌症患者外, 所有NMIBC患者术后均应行即刻膀胱灌注化疗,可降低复发。禁忌症:术中发生膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿。膀胱癌危险度分类:根据膀胱癌危险度分类,选择化疗方案:(1)对于低危NMIBC患者, 术后可仅行即刻单次膀胱灌注。(2)对于中高危患者术后即刻单剂量膀胱灌注化疗后, 应联合早期膀胱灌注化疗 (术后4-8周, 每周1次) +维持膀胱灌注化疗 (每月1次, 维持6-10月)。膀胱灌注化疗药物:常用灌注化疗药物包括丝裂霉素、吡柔比星、多柔比星、表柔比星、羟基喜树碱,吉西他滨膀胱灌注化疗原则:(1)在患者能够耐受的情况下, 建议使用高浓度、高剂量 (安全用药范围内) ;(2)建议灌注前减少液体摄入、碱化尿液、减少尿液排泄来维持药物浓度, 灌注持续时间0.5-2小时 (依据各药物说明书,注意变化体位,保证膀胱各个壁都能接触药物) 来提高膀胱内灌注化疗疗效不良反应:膀胱灌注化疗的不良反应与药物剂量和灌注频率有关, 最主要的不良反应为膀胱刺激症状, 若灌注期间出现由灌注药物引起的严重的膀胱刺激症状, 应延迟或停止灌注以避免继发性膀胱挛缩。膀胱灌注化疗辅助装置(这些辅助装置因其能否提高疗效不确定,故临床应用不多):电动给药、微波热疗、化疗药物膀胱热灌注。膀胱卡介苗(BCG)灌注治疗:(1)对高危NMIBC患者, 推荐膀胱内BCG灌注治疗; 对中危患者, 建议结合临床实际考量采用膀胱内BCG灌注治疗;(2) 推荐采用膀胱腔内BCG诱导+维持灌注治疗;(3)对高危NMIBC患者建议进行3年标准剂量BCG灌注治疗;(4)对中危NMIBC患者, 建议酌情考虑结合患者用药剂量给予1-3年BCG灌注治疗, 如采用标准剂量1年BCG灌注或低剂量3年BCG灌注(建议低剂量)。BCG治疗失败:(1)任何时候在随访过程中检测到MIBC(肌层浸润性膀胱癌); (2) 在BCG治疗期间出现高级别肿瘤; (3) BCG治疗后复发高级别肿瘤; (4)出现严重不良反应, 终止BCG治疗膀胱复发或者进展的处理:(1)BCG诱导+维持治疗后, 如肿瘤持续存在或复发Ta期或TIS肿瘤, 建议再次进行BCG治疗;(2)若复发T1期肿瘤或肿瘤进展, 则建议进行膀胱切除术。联合膀胱灌注:(1)对中危或高危NMIBC患者, 建议采用膀胱腔内BCG灌注治疗+膀胱内灌注化疗,优于单纯膀胱灌注化疗;(2)对TIS(原位癌)患者, 术后推荐进行BCG膀胱灌注治疗;有进展高风险的NMIBC患者建议行根治性膀胱切除术:(1)对再次电切病理检查仍是高级别T1;(2)3个月内早期复发的高级别NMIBC;(3)病变广泛的NMIBC;(4)BCG治疗失败的高危NMIBC的患者。排除需要进行膀胱全切术的复发高风险患者,对于复发性NMIBC患者, 建议采用疗程>1年、剂量<120mg的BCG膀胱内灌注治疗, 含诱导灌注及维持灌注治疗。BCG灌注时机和疗程:BCG膀胱灌注免疫治疗的最佳疗程尚无定论。由于术后有开放创面,即刻灌注易引起严重的副作用,因此禁止术后即刻灌注,通常在术后2周时开始,BCG治疗一般采用6周灌注诱导免疫应答,再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应,BCG需要维持灌注1年以上方能得到临床获益。BCG灌注不良反应与副作用:与膀胱内化疗相比, BCG治疗副作用更大 , 但只有少数 (<5%) 患者会出现严重的并发症, 且几乎均可以得到有效治疗。研究表明, 与诱导治疗相比, 维持治疗并未增加副作用。因副作用而中止治疗的现象在第一年内较常见。老年患者似乎没有出现更多导致治疗中止的副作用。白细胞尿、镜下血尿或无症状细菌尿并非BCG应用的禁忌证, 在这些病例中, 抗菌药物预防没有必要。NMIBC患者随访:(1)低危NMIBC:于手术后第3个月行首次膀胱镜检查;于第12月行再次膀胱镜检查,其后第2-5年, 每年行1次膀胱镜检查;第1年内需完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查;(2)中危NMIBC:前2年:于术后第3个月行首次膀胱镜检查及尿细胞学检查;于第6、9、12、18、24月再行膀胱镜检查及尿细胞学检查,第3-5年, 每年1次膀胱镜检查及尿细胞学检查;第1年内需完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查;(3)高危NMIBC:前2年:每3个月行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查;第3-4年, 每半年行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查;第5年每半年或1年行1次膀胱镜检查及尿细胞学检查;除第1年内需完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基本影像学检查, 还应该在第12个月及之后每1-2年进行上尿路影像学检查,持续10年。汪成合医生门诊时间:上海瑞金医院总院(上海市黄浦区瑞金二路197号),每周一下午,膀胱与输尿管肿瘤专病门诊,门诊4楼D区412诊室
1、腹腔镜前列腺根治性切除术后,一般3-5天出院,绝大部分患者出院前会拔出引流管,仅带一根导尿管回家。注意:居家期间,需保持尿管通畅,建议穿着宽松裤子,将导尿管顺着腿部皮肤往下,直至裤脚引出,多出部分可采用别针挂于膝关节高度裤子上。使用别针过程中防置扎伤。平卧睡觉时将尿管像住院期间一样,悬挂于床边,夜间起床时注意防治尿管不慎拉出。2、尿管一般于术后两周来院拔出,我院目前安排每周一至周五下午2:00-3:30在门诊-2楼(地下室2楼)集中拔出导尿管,并伤口拆线。请患者提前(下午1:00左右先挂号,请门诊出诊医生查看伤口及导尿管情况)门诊就诊,完成付费等流程。3、极少数患者会因引流管渗出较多,出院前未拔出引流管,回家后每日对引流液进行计量(可每日8点将负压球打开,使其充满气,读取刻度后,挤去引流液体,并挤掉气体,保持负压,次日8点再次计量),在引流量减少后再来院拔出(拔管时间同上拔导尿管时间),一般为30-50ml/24小时以下时来院拔管。4、伤口换药:出院后观察伤口情况,若伤口因渗液染湿,需及时消毒,更换敷料。若伤口敷料干燥,可无需换药或者在出院后3-5天换药一次即可。5、带管期间,出现轻度血尿,轻度尿道刺激,无需担心,属于正常现象。请注意防止管道打折等导致引流不畅,防止导尿管和引流管不慎脱出。若出现尿管或者引流管不慎脱出,请及时我院或者就近医院急诊就诊,并联系医生,及时处理。6、根治性前列腺切除术后,请不要抽烟,饮食清淡,可适当运动,如散步等。建议不要剧烈活动。7、术后两周来院拔管拆线时,请门诊询问病理结果,了解后续治疗方案。具体可参考汪成合医生科普号《前列腺癌术后随访及治疗》。